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2015新版GOLD指南解讀 中外專家共話COPD用藥方案

發布時間:2015-4-9 17:24:36    點擊:1661次
    《慢性阻塞性肺疾病全球防治創議》(GOLD)是由美國國立心、肺、血液研究所和世界衛生組織於2001年4月首次發表。GOLD每5年修訂1次,並每年進行更新。今年1月,新版GOLD指南提到,COPD的評估是基於患者的症狀水平、急性加重的未來風險、肺功能異常的嚴重程度和並發症的鑒定。肺功能異常之前用於COPD的支持性診斷,現在肺功能異常作為COPD的把握性診斷。
 
  全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議(GOLD)更新了2015年慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治和預防全球策略(下稱“新版GOLD指南”),該指南在COPD的定義、診斷、管理等方麵並未做重大修訂,而是新增了WISDOM研究的數據。WISDOM研究證實,支氣管擴張劑是COPD治療的基石,接受噻托溴銨和沙美特羅治療的重度慢阻肺患者,在3個月內逐漸停止使用糖皮質激素,並不增加患者中至重度慢阻肺急性加重風險。
 
  在近日召開的GOLDTalks中外專家分享會上,來自德國波恩大學的Helgo Magnussen教授作為WISDOM研究的第一作者,分享了“從WISDOM研究看支擴劑在慢阻肺的治療地位”。同時,北京同仁醫院的呼吸內科主任孫永昌教授對新版GOLD指南進行了深度解讀。孫永昌指出:“目前我國慢阻肺治療與指南要求尚有差距,呼吸科醫生應遵循新版GOLD指南,對慢阻肺患者進行A、B、C、D四象限綜合評估和治療,提高規範治療水平,合理使用吸入激素。”
 
  權衡吸入激素應用利弊
 
  孫永昌介紹,在全球範圍內,逾70%的慢阻肺病人都在使用吸入激素。由於疾病的社會認知度低、治療理念差距和治療藥物選擇的局限性,造成吸入激素在輕中度慢阻肺的城市患者中使用比例較高,這與目前的治療策略之間存在較大偏差。
 
  實際上,在聯合長效支氣管擴張劑的基礎上,吸入性糖皮質激素能夠降低一秒用力呼氣容積(FEV1)<60%的慢阻肺患者的急性加重頻率(A類證據),但其副作用也不容忽視。Helgo Magnussen指出,使用吸入性糖皮質激素的患者發生口腔念珠菌病、聲嘶和皮膚挫傷的幾率較高。近年來的一些研究也表明,吸入性糖皮質激素的使用與肺炎發生風險增高相關。
 
  既往研究表明,在一些患者中,撤除吸入性糖皮質激素可能會導致患者出現急性加重。然而新版GOLD指南中引用的WISDOM研究則證實,接受噻托溴銨和沙美特羅治療的重度慢阻肺患者在3個月內逐漸停止使用糖皮質激素並不增加患者中至重度慢阻肺急性加重風險;常規使用吸入性糖皮質激素並不影響慢阻肺患者的長期FEV1或死亡率(A類證據)。
 
  Helgo Magnussen介紹,WISDOM研究是一項雙盲、平行組研究,於2014年9月發表在《新英格蘭醫學雜誌》上。研究主要終點為中重度慢阻肺首次急性加重發作時間。研究結果表明,對於主要終點,與持續吸入性糖皮質激素治療組相比,逐漸停用吸入性糖皮質激素治療組的風險比為1.06(95%CI:0.94~1.19)。第18周時,吸入性糖皮質激素已完全撤除,與持續吸入性糖皮質激素治療組相比,糖皮質激素撤除組的FEV1多下降38ml(P<0.001),52周時為43ml。兩組呼吸困難方麵沒有差異。
 
  新版GOLD指南指出,對於重度和極重度並伴有頻發急性加重的慢阻肺患者,如果長效支氣管擴張劑不能完全控製症狀,才推薦吸入糖皮質激素治療。
 
  孫永昌強調:“在慢阻肺治療用藥中,無論是國內還是國外,長期以來一直將支氣管擴張劑視為治療核心與關鍵,雖然吸入激素在慢阻肺治療當中具有一定地位,但應仔細權衡利弊,合理使用。”
 
  肯定支氣管舒張劑核心地位
 
  新版GOLD指南再次強調了支氣管舒張劑(主要包括抗膽堿劑、β2受體激動劑等)是COPD患者症狀管理的核心,長效吸入支氣管舒張劑使用方便,與短效支氣管舒張劑相比,其在持續緩解患者症狀上更加有效,同時可以減少患者急性發作和相關的住院次數,改善患者的症狀和健康狀況。
 
  此外,新版GOLD指南還比較了各種抗膽堿劑的療效特征:在長效抗膽堿劑中,阿地溴銨的作用至少可持續12小時,而噻托溴銨和格隆溴銨作用持續時間可達24小時以上。
 
  在現有證據中,證實了噻托溴銨可降低患者急性加重和相關住院風險,改善症狀和健康狀態(A類證據),同時有效提高患者肺康複治療的效果(B類證據)。而一項大型研究則證實噻托溴銨減少急性加重的療效優於沙美特羅。長效抗膽堿藥物阿地溴銨和格隆溴銨對肺功能和呼吸困難方麵的作用與噻托溴銨相似,在其他方麵的證據則很少。
 
  對於長效β2受體激動劑沙美特羅與福莫特羅,新版GOLD指南新增一項係統性綜述:該綜述入組有關沙美特羅和福莫特羅的26項研究,表明長效β2受體激動劑能夠減少慢阻肺症狀急性加重和患者入院率。
 
  專家指出,隨著越來越多最新研究成果在臨床上的應用,臨床醫生需更加全麵地對患者進行評估,謹慎選擇更為適當的治療方案,從而進一步改善患者生活質量,降低全社會疾病負擔。
 
 2015-04-09 醫藥經濟報
 
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